Thoái hóa cơ là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa phẫu thuật glôcôm

Phẫu thuật glôcôm là phương pháp can thiệp ngoại khoa nhằm giảm áp lực nội nhãn (IOP - intraocular pressure) trong điều trị bệnh glôcôm, đặc biệt khi các phương pháp điều trị nội khoa như thuốc nhỏ mắt hoặc laser thất bại. Việc kiểm soát IOP là yếu tố quan trọng hàng đầu nhằm ngăn ngừa tiến triển tổn thương không hồi phục của thần kinh thị giác, nguyên nhân chính gây mù trong bệnh glôcôm.

Các kỹ thuật phẫu thuật glôcôm tập trung vào việc tạo đường dẫn lưu mới cho thủy dịch ra khỏi tiền phòng, thay thế hoặc hỗ trợ hệ thống thoát lưu tự nhiên bị tắc nghẽn. Khi dòng chảy thủy dịch được phục hồi hoặc chuyển hướng hiệu quả hơn, IOP sẽ được kiểm soát ở mức an toàn. Tùy theo cơ địa người bệnh và giai đoạn bệnh, phẫu thuật có thể chỉ định sớm hoặc muộn trong lộ trình điều trị.

Phẫu thuật không thể phục hồi thị lực đã mất do tổn thương thần kinh thị, nhưng có thể làm chậm hoặc dừng tiến trình mất thị lực nếu kiểm soát được IOP. Kỹ thuật có thể đơn lẻ hoặc kết hợp trong mổ đục thủy tinh thể. Một số phương pháp thường dùng gồm trabeculectomy, đặt ống dẫn lưu, và các thủ thuật ít xâm lấn thuộc nhóm MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery).

Chỉ định phẫu thuật glôcôm

Chỉ định phẫu thuật được đưa ra khi các phương pháp điều trị nội khoa không đạt hiệu quả trong kiểm soát nhãn áp hoặc bệnh tiếp tục tiến triển gây hẹp thị trường. Ngoài ra, bệnh nhân không dung nạp thuốc điều trị lâu dài hoặc có chống chỉ định với thuốc nhỏ mắt cũng là đối tượng phù hợp để cân nhắc phẫu thuật. Mục tiêu là ngăn chặn tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục.

Danh sách chỉ định phẫu thuật thường gặp:

• Glôcôm nguyên phát góc mở không kiểm soát được bằng thuốc hoặc laser
• Glôcôm góc đóng mạn tính kèm tổn thương thị trường
• Glôcôm bẩm sinh hoặc ở trẻ em
• Glôcôm tân mạch, do viêm màng bồ đào, do chấn thương
• Glôcôm sau phẫu thuật nội nhãn phức tạp

Phẫu thuật cũng được xem xét sớm ở bệnh nhân trẻ tuổi để tránh gánh nặng điều trị thuốc kéo dài hoặc những trường hợp có nguy cơ tiến triển nhanh. Chẩn đoán lâm sàng cần dựa trên đánh giá toàn diện gồm đo IOP, thị trường, soi đáy mắt, độ dày RNFL và hình ảnh thần kinh thị.

Phân loại các phương pháp phẫu thuật glôcôm

Các kỹ thuật phẫu thuật glôcôm hiện nay được phân loại dựa trên mức độ xâm lấn và cơ chế làm giảm áp lực nội nhãn. Việc phân loại giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể, giảm thiểu rủi ro và tối ưu hiệu quả điều trị. Các nhóm chính bao gồm phẫu thuật tạo hình đường dẫn lưu, đặt van nhân tạo và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Ba nhóm phẫu thuật phổ biến:

• Phẫu thuật tạo đường dẫn lưu (Filtering surgery): ví dụ trabeculectomy, mở đường thông từ tiền phòng ra dưới kết mạc
• Đặt thiết bị dẫn lưu (Shunt surgery): dùng ống và tấm đệm như Ahmed hoặc Baerveldt để dẫn dịch ra khoang ngoài
• Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIGS): như iStent, Hydrus, XEN giúp tăng dẫn lưu tự nhiên mà ít phá hủy mô

Bảng phân biệt ba nhóm chính:

Loại phẫu thuật	Cơ chế	Hiệu quả giảm IOP	Xâm lấn	Chỉ định phù hợp
Trabeculectomy	Tạo đường dẫn lưu nhân tạo	Cao (30–50%)	Cao	Glôcôm tiến triển
Ống dẫn lưu (Shunt)	Chuyển dịch ra sau nhãn cầu	Cao	Trung bình	Glôcôm thứ phát
MIGS	Tăng dẫn lưu tự nhiên	Trung bình (20–30%)	Thấp	Glôcôm nhẹ–trung bình

Phẫu thuật trabeculectomy

Trabeculectomy là phương pháp kinh điển và vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật glôcôm nguyên phát góc mở. Phẫu thuật viên tạo một đường thoát nhân tạo từ tiền phòng đến khoang dưới kết mạc, nơi thủy dịch được hấp thu chậm vào tuần hoàn. Mục tiêu là duy trì IOP ở mức $10-15\,mmHg$ mà không cần thuốc bổ sung.

Kỹ thuật gồm tạo vạt củng mạc nông, cắt một phần trabecular meshwork và mống mắt ngoại vi, sau đó khâu lại vạt để kiểm soát lưu lượng. Bóng lọc được hình thành dưới kết mạc đóng vai trò như một “bể chứa” thủy dịch. Sử dụng Mitomycin C trong mổ giúp ức chế tăng sinh sợi collagen, hạn chế sẹo hóa và tăng tỷ lệ thành công.

Tỷ lệ kiểm soát IOP thành công sau 1 năm đạt khoảng 70–90%. Biến chứng có thể bao gồm rò bóng lọc, viêm mắt, chảy máu tiền phòng, sẹo hóa nhanh làm mất hiệu quả phẫu thuật. Kỹ thuật yêu cầu phẫu thuật viên kinh nghiệm và theo dõi hậu phẫu chặt chẽ trong ít nhất 6 tháng đầu.

Đặt van dẫn lưu (Glaucoma drainage devices)

Phẫu thuật đặt van dẫn lưu (GDD - Glaucoma Drainage Devices) là lựa chọn điều trị thay thế trong các trường hợp glôcôm khó kiểm soát, bao gồm glôcôm tân mạch, glôcôm do viêm, glôcôm sau chấn thương hoặc bệnh nhân đã thất bại với trabeculectomy. Thiết bị gồm một ống nhỏ đặt trong tiền phòng và dẫn thủy dịch đến một tấm đệm (plate) nằm dưới kết mạc vùng rìa nhãn cầu. Tại đây, thủy dịch sẽ được hấp thu qua mô quanh plate vào hệ thống tuần hoàn.

Hai loại thiết bị phổ biến nhất:

• Ahmed Glaucoma Valve (AGV): có van một chiều, tự động điều tiết lưu lượng để hạn chế nguy cơ hạ nhãn áp quá mức trong giai đoạn đầu sau mổ.
• Baerveldt Implant: không có van, lưu lượng dịch phụ thuộc vào sức cản mô và thường cần dùng chỉ khâu tiêu để kiểm soát lưu lượng ban đầu.

Bảng so sánh đặc điểm hai loại van thường dùng:

Thông số	Ahmed Valve	Baerveldt Implant
Có van điều áp	Có	Không
Khởi phát hiệu quả	Sớm	Trì hoãn (2–4 tuần)
Kiểm soát IOP	Ổn định sớm	Hiệu quả dài hạn cao hơn
Biến chứng hypotony	Ít hơn	Nguy cơ cao nếu mở sớm

Van dẫn lưu thường được khâu cố định vào củng mạc và có thể kết hợp với miếng ghép phủ để che phần ống, hạn chế nguy cơ lộ ống hoặc viêm nhiễm. Bệnh nhân cần được theo dõi sát trong tháng đầu để điều chỉnh thuốc và phát hiện biến chứng sớm như viêm màng bồ đào, lệch ống, sẹo hóa quanh plate làm mất tác dụng lâu dài.

Các kỹ thuật MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery)

MIGS là nhóm phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu, được thiết kế để giảm áp lực nội nhãn với mức độ tổn thương mô rất thấp và thời gian phục hồi nhanh. MIGS phù hợp với bệnh nhân glôcôm góc mở nhẹ đến trung bình, đặc biệt khi kết hợp mổ đục thủy tinh thể. Đây là lựa chọn lý tưởng trong điều trị sớm hoặc trung gian trước khi chuyển sang các phẫu thuật truyền thống.

Các kỹ thuật MIGS phổ biến:

• iStent: thiết bị nhỏ như hạt gạo, cấy vào ống Schlemm để mở rộng đường dẫn lưu thủy dịch qua trabecular meshwork.
• Hydrus Microstent: mở rộng ống Schlemm dài hơn iStent, tăng lưu lượng thoát dịch nội tại.
• XEN Gel Stent: tạo đường thông từ tiền phòng ra ngoài giống trabeculectomy nhưng dùng vật liệu mềm dẻo, ít xâm lấn mô.
• Trabectome: cắt bỏ một phần lưới bè để mở rộng đường thoát dịch mà không ảnh hưởng kết mạc.

So với phẫu thuật truyền thống, MIGS có biến chứng thấp, đặc biệt rất ít nguy cơ rò dịch, viêm nội nhãn hoặc xơ hóa bóng lọc. Tuy nhiên, hiệu quả giảm IOP thường chỉ ở mức trung bình, dao động $20\%-30\%$, và có thể không đủ cho các trường hợp glôcôm tiến triển nặng.

Biến chứng sau phẫu thuật glôcôm

Biến chứng là điều không thể tránh khỏi trong phẫu thuật glôcôm, dù với kỹ thuật truyền thống hay hiện đại. Loại và mức độ biến chứng phụ thuộc vào phương pháp, cơ địa bệnh nhân, tiền sử phẫu thuật và mức độ tổn thương tiền phòng trước mổ.

Một số biến chứng phổ biến:

• Hypotony: nhãn áp quá thấp, có thể gây gập võng mạc hoặc phù hoàng điểm.
• Rò dịch dưới kết mạc: đặc biệt sau trabeculectomy hoặc XEN, gây mất chức năng bóng lọc.
• Viêm nội nhãn: nghiêm trọng, nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn nếu không xử trí sớm.
• Tắc bóng lọc do xơ hóa: thường gặp trong 6 tháng đầu nếu không dùng Mitomycin C hoặc theo dõi sát.
• Lộ ống dẫn lưu: có thể dẫn đến viêm, loét giác mạc và cần tái phẫu thuật.

Bệnh nhân cần được theo dõi nhãn áp định kỳ, đánh giá thị lực và soi bóng lọc nếu có. Việc phát hiện sớm biến chứng có thể ngăn ngừa hậu quả nặng nề về chức năng thị giác và tránh phải mổ lại.

Hiệu quả và tiên lượng

Hiệu quả của phẫu thuật glôcôm được đánh giá dựa trên khả năng kiểm soát nhãn áp dưới mức mục tiêu, duy trì thị trường ổn định và giảm số lượng thuốc nhỏ mắt cần dùng. Mức nhãn áp lý tưởng thường $12-15\,mmHg$ tùy thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh thị giác.

So sánh hiệu quả các phương pháp:

Phẫu thuật	Hiệu quả giảm IOP (%)	Thời gian duy trì	Yêu cầu theo dõi
Trabeculectomy	30–50%	5–10 năm	Cao
Van dẫn lưu	25–45%	5–7 năm	Trung bình–cao
MIGS	20–30%	2–4 năm	Thấp–trung bình

Tiên lượng lâu dài tốt nếu được theo dõi chặt chẽ sau mổ và can thiệp sớm khi có dấu hiệu thất bại. Việc lựa chọn phương pháp phải cá thể hóa theo tình trạng mắt và khả năng tuân thủ của bệnh nhân.

Theo dõi hậu phẫu

Việc chăm sóc và theo dõi sau mổ đóng vai trò quyết định trong thành công của phẫu thuật glôcôm. Mục tiêu là duy trì bóng lọc hoạt động tốt, không có viêm, và kiểm soát IOP ổn định.

Lịch tái khám sau mổ:

1. Ngày 1 sau mổ: kiểm tra IOP, vị trí bóng lọc hoặc ống dẫn lưu.
2. Tuần 1: đánh giá diễn tiến lành thương, viêm, phù.
3. Tuần 2–4: giảm dần corticoid nếu không có dấu hiệu viêm nặng.
4. Tháng 3–6: đánh giá lại thị trường, chụp OCT RNFL.
5. Hàng 6 tháng sau năm đầu, nếu ổn định.

Việc tái khám định kỳ giúp điều chỉnh thuốc hợp lý, phát hiện biến chứng và quyết định tái can thiệp nếu cần thiết. Bệnh nhân cần được hướng dẫn kỹ lưỡng về triệu chứng cảnh báo và cách bảo vệ mắt sau mổ.

Tài liệu tham khảo

1. American Academy of Ophthalmology – Glaucoma Surgery
2. Glaucoma Research Foundation – Surgical Treatment
3. NCBI – Current Surgical Options for Glaucoma
4. Minckler DS, Francis BA, Hodapp EA. “Aqueous shunt devices.” Ophthalmol Clin North Am. 2005;18(3):443–451.
5. Rao HL, et al. “Minimally Invasive Glaucoma Surgery: An Evidence-Based Review.” Asia Pac J Ophthalmol. 2020;9(5):335–345.